病例讨论丨浙二神外周刊(第112期)--应用新型动脉瘤内栓塞装置(WEB)栓塞前交通未破裂动脉瘤一例

摘要: “浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点,如有不同见解,欢迎同道斧正!

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启事

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病史简介


患者,男性,60岁,因“偶然发现颅内动脉瘤1月余”入院。患者1月余前因“偶发晕厥2周”于我院就诊,行头颅MRA检查,提示前交通动脉瘤(图1)。为进一步诊治,门诊拟“颅内动脉瘤”收治入院。入院查体未见神经系统阳性体征。


图1. MRA提示前交通动脉瘤,余血管形态及走行未见明显异常。


诊疗经过


分析患者MRA影像,术前诊断前交通未破裂动脉瘤。进一步行DSA检查。结果显示明确为前交通动脉动脉瘤,呈囊状,宽颈,瘤颈3.36mm,瘤直径4.22mm,瘤高4.34mm,D/N=1.25(图2)。根据严格的入排标准,患者符合我中心正在进行的WEB临床试验入选标准,且不存在排除标准。按照临床试验的严格要求,取得患者本人的知情同意,拟行前交通未破裂动脉瘤WEB装置栓塞术。


图2. 前交通动脉囊状宽颈动脉瘤,瘤颈3.36mm,瘤直径4.22mm,瘤高4.34mm,余血管形态及走形未见明显异常。


手术过程


患者气管插管全麻后,选用右侧股动脉为穿刺点,穿刺置鞘。随后将短鞘交换6F的90cm长鞘(Cook)。在导丝和造影导管的引导下将长鞘超选至左侧颈内动脉起始部。肝素化后,术中通过3D成像并重建,分别通过3D影像和二维造影影像测量动脉瘤两个正交位的直径和高度。选取合适的工作的角度后,在长鞘内置入125cm的5F Navien导管(ev3),并引导至左侧颈内动脉末端(图3)。随后,选用Via-21微导管(Microvention)在0.014in的Synchro微导丝(Stryker)带领下,超选至动脉瘤瘤腔内。依据上述测量值,选用一枚6×3mm的WEB(Microvention),缓慢释放(图4)。经造影确认WEB位置满意,瘤内血流瘀滞明显后,解脱并撤除微导管,结束手术(图5)。


图3. 将5FNavien导管在Via21微导管及Synchro微导丝带领下超选至左侧颈内动脉末端,选取工作角度。


图4. 将Via21微导管在Synchro微导丝带领下进入动脉瘤,释放WEB(6×3mm)栓塞动脉瘤,术毕即刻见瘤内血流瘀滞。


图5. 术后即刻造影显示动脉瘤被栓塞,动脉瘤体于动脉期不显影,静脉期造影剂滞留,载瘤血管通畅。

 

患者术后情况良好,无神经功能异常或其他并发症,痊愈出院。


讨论


脑血管病在我国城乡居民死亡原因中位居第二,是主要致残原因之一。其中,颅内动脉瘤破裂所致的自发性蛛网膜下腔出血,是所有脑血管病中极为凶险的一类疾病。业已证明,早期乃至超早期的治疗动脉瘤可以使患者最大程度获益。对于已破裂动脉瘤,目前主要的治疗方法为开颅夹闭治疗与血管内介入栓塞。多项前瞻性研究结果提示开颅夹闭与介入栓塞治疗破裂动脉瘤相比,动脉瘤完全闭塞率较高,复发率、术后症状性缺血发生率以及再出血发生率较低[1, 2]。但在随访过程中的生活质量评分(mRS)及总体死亡率上,两者并无显著的统计学差异[3]。随着血管内介入治疗技术的发展和新材料的研发应用,选择行血管内介入治疗的患者数量较以往逐渐增多,经介入治疗的颅内动脉瘤的复发率也较前明显下降[1]。

 

除已破裂动脉瘤外,随着高分辨颅脑影像技术的发展,近年来人群未破裂颅内动脉瘤的检出率明显提高。一项针对未破裂动脉瘤治疗的Meta分析结果显示,介入栓塞与开颅夹闭两种方式治疗未破裂动脉瘤,在患者死亡率,再出血率,手术相关缺血性并发生的发生率,动脉瘤完全闭塞率及术后患者独立生活能力等方面均没有显著性的统计学差异[4]。同时介入治疗相较于开颅夹闭手术拥有更小的创伤及更短的术后恢复时间。

 

临床上通常可以根据动脉瘤的D/N值,将动脉瘤分为窄颈、相对宽颈和绝对宽颈动脉瘤三类。单纯弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤较为困难。此时,一般需要通过支架或球囊辅助才能达到安全的栓塞效果。从远期效果分析,支架辅助能够降低动脉瘤的复发率。但无论何种支架辅助,术后均需长期使用抗血小板药物以避免支架内血栓发生。但值得注意的是,抗血小板药物不仅有诱发出血的风险,更存在药物抵抗导致药物无效的可能。对于合并脑内血肿的已破裂动脉瘤的患者,尤其需要注意抗血小板药物使用后颅内出血增加的风险。

 

在这种背景下,瘤内血流导向装置(WEB)应运而生。(图6)将WEB释放于动脉瘤内,利用其较高的金属覆盖率实现改变瘤颈及瘤内血流动力,诱导瘤内血栓形成,最终实现颅内动脉瘤栓塞。该装置的安全性和有效性已得到多项国外临床试验证实。WEBCAST/WEBCAST2/French Observatory/WEB-IT等4项多中心前瞻性研究目前已纳入317例成功治疗患者,结果显示WEB装置技术成功率94.1%-98.7%,血栓栓塞事件4.7%-17.6%(其中发生永久神经功能缺损的患者小于5.4%),术后残障患者比例小于3.2%,动脉瘤术中破裂率0%-1.8%,手术相关死亡率为0,与传统治疗手段相比,其安全性有所提高[5-8]。     


图6 .本中心参加的WEB-IT临床试验所使用的3种瘤内血流导向装置:A:双层(WEB DLEV),B:普通单层(WEB SL EV),C:单层球形(WEB SLS EV).均为镍钛合金或铂金丝致密编织成的网篮结构,且远近端有放射显影的铂金标记点。本例患者所使用WEB为图B。

 

本中心所参与的多中心前瞻性的WEB临床试验名为WEB-IT。此项临床试验共纳入全球范围内的31个医学研究中心,其中25个中心位于美国本土,其余6个则为包含本中心在内的国际医学中心[8]。本例患者系华东区首例成功使用WEB治疗的颅内未破裂动脉瘤患者,手术取得了良好的近期临床效果,为后续WEB临床研究创造了良好的开端。在手术成功后,两名专程来华进行技术指导的外籍专家及其试验团队特与我院神经外科神经介入团队专家合影并表示了由衷的称赞及热烈的祝贺(图7)。


图7. 手术成功后两名外籍专家及试验团队与我院神经外科神经介入团队专家合影。


结论


使用WEB装置治疗分叉部宽颈囊状动脉瘤患者较为安全有效,且与常规开颅夹闭及其他血管内栓塞手段相比其安全性可能有所提高。


参考文献


1. HAMMER A,STEINER A, KERRY G, et al. Treatment of ruptured intracranial aneurysmsyesterday and now [J]. PloS one, 2017, 12(3): e0172837.

2. HAMMER A, STEINER A, KERRY G, et al.Efficacy and Safety of Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms [J]. Worldneurosurgery, 2017, 98(780-9.

3. ZANATY M, CHALOUHI N, STARKE R M, et al.Short-Term Outcome of Clipping Versus Coiling of Ruptured IntracranialAneurysms Treated by Dual-Trained Cerebrovascular Surgeon: Single-InstitutionExperience [J]. World neurosurgery, 2016, 95(262-9.

4. RUAN C, LONG H, SUN H, et al. Endovascularcoiling vs. surgical clipping for unruptured intracranial aneurysm: Ameta-analysis [J]. British journal of neurosurgery, 2015, 29(4): 485-92.

5. PIEROT L, COSTALAT V, MORET J, et al. Safetyand efficacy of aneurysm treatment with WEB: results of the WEBCAST study [J].Journal of neurosurgery, 2016, 124(5): 1250-6.

6. PIEROT L, MORET J, TURJMAN F, et al. WEBTreatment of Intracranial Aneurysms: Clinical and Anatomic Results in theFrench Observatory [J]. AJNR American journal of neuroradiology, 2016, 37(4):655-9.

7. PIEROT L, GUBUCZ I, BUHK J H, et al. Safetyand Efficacy of Aneurysm Treatment with the WEB: Results of the WEBCAST 2 Study[J]. AJNR American journal of neuroradiology, 2017, 38(6): 1151-5.

8. FIORELLA D, MOLYNEUX A, COON A, et al.Demographic, procedural and 30-day safety results from the WEB Intra-saccularTherapy Study (WEB-IT) [J]. Journal of neurointerventional surgery, 2017,

 

(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科孙泽宇博士及徐良医师共同整理,虞军副主任医师和许璟主任医师共同审校,张建民主任终审。)

 

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